入学仮申込み

会社情報

こちらから｢入学仮お申込｣をして戴くと、自動的にインターネット割引きをご利用いただけます。
(普通車：5,000円、二輪車：3,000円)
※限定解除・途中入学・連続教習は割引対象外です。

以下のフォームに必要事項を記入してください。
* 印の項目は必ず入力して下さい。

お名前：必須

フリガナ：

性別：

男性女性

生年月日：

年齢：

ご住所：

電話番号（自宅）：

電話番号（携帯）：

Eメールアドレス：

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(確認の為、同じものをもう一度入力してください)

ご職業等：

所持免許：必須

なし
原付
普通車
小型二輪
普通二輪
大型二輪

取得希望免許：必須

ご希望のオプション：

安心コース（普通車のみ・29歳までの方）
必要なものを選んで下さい。入学手続きの際にもお選び頂けます。

お支払い方法：

ご意見・ご要望など：